推荐机构：北京中经科环质量认证有限公司认证领域：质量管理体系

认证人员：于向昕

一、案例发生背景：

1．受审核组织：广元市第二人民医院

2．认证范围：医疗服务

3．认证标准：GB/T 19001-2008

4. 审核场所：四川省广元市利州东路 108 号

5. 审核时间：2012年9月 26 日至9月 28 日，二阶段审核

广元市第二人民医院是集医疗、教学、科研、预防、康复于一体的大型综合性二级甲等医院，是省级医疗救护中心、四川大学华西医院康复医学基地、四川省复明工程定点医院、广元市 120 交通事故急救总站及川北医学院、成都医学院等多所高等本科院校

的教学医院。医院地处市中心，占地面积 33.35 亩，建筑面积 5.014 万㎡， 编制床位

600 张，开放床位 800 张，服务半径延伸到川、陕、甘周边地区 500 万人口。该院于 2012年申请 ISO9001 质量管理体系认证。

二、审核过程及审核发现：

本次审核组由两人组成：于向昕（组长、专业审核员），杨开宇（审核员）。审核计划在审核组到达现场前已经发送给受审核方，并要求对方确认。

在首次会议上，院长对之前发来的审核计划没有异议，但对审核工作提出了附加要求，希望审核组能结合《三级综合医院评审标准》（2011 版），对医院的管理进行全面的评审。院长进一步说明了理由：本院现为二级甲等医院，希望在 2012 年卫生部门的医院等级评审中升为三级医院。此次想借助审核组的外部力量对全院的等级评审工作进行检查和促进。审核组与院长进行了耐心的沟通交流，说明了审核组的工作流程和审核计划安排的要点等，同时说明在有限的审核时间内对《三级综合医院评审标准》（2011 版）中的7章 72 节共 391 个条款全部评审一遍是不现实的，而且按 GB/T19001-2008 标准进行审核是可以覆盖《三级综合医院评审标准》（2011 版）的绝大部分内容的。最终双方达成一致：按原计划审核，同时在保证审核质量的前提下，对《三级综合医院评审标准》

（2011 版）中重要的 47 个单项否决的条款进行重点检查。

结合医院质量管理体系的要求以及《三级综合医院评审标准》（2011 版）中重要条款的要求，审核组确定此次审核的重点如下：

（1） 核心制度的执行情况：如首诊负责制度、病例讨论制度、三级医师查房制度、值班与交接班制度、危重病人抢救制度、查对制度、分级护理制度等；

（2） 抗菌素的分线使用和管理情况：临床选用抗菌药物时是否根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素综合考虑、合理选用抗菌药物；是否对不同职称、不同岗位的医务人员的抗菌素处方权进行了授权和限制等；

（3） 临床路径的开展和管理情况：如单病种临床路径的制定、临床路径管理覆盖范围、符合进入临床路径标准的患者入组率和入组后完成率等情况。

（4） 医院服务管理：包括预约诊疗活动、门急诊环境和流程、便民门诊服务情况、急诊绿色通道的管理、优质护理服务的覆盖面等；

（5）患者安全目标的管理：包括患者身份的识别和查对、手术安全核查制度建立和实施、院感控制制度的建立和实施、特殊药物的管理、临床危急值的报告、医疗不良事件的处理等。

审核组对审核中发现的问题进行了统计，列出了清单并交给院方领导，选择有代表性的问题开具了五项书面不合格，并针对一些问题进行了分析，指明了问题的原因。具体发现的主要问题如下：

（1）医疗文书中的相关问题：个别病历病程记录不及时，首次病程超过 8 小时；三级医师查房记录重形式，但内容有欠缺；个别危急值报告登记不及时；个别检查记录相关项目填写不完全等；

（2）在抗菌素的使用上存在一些问题，应有针对性的采取措施；审核组帮助医院进行了统计分析，如：

一、围手术期Ⅰ类切口手术预防抗菌素使用情况（2012 年 8 月）

存在问题：①Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌素比例太高（96.67%）；②术后预防使用抗菌素主要问题：使用时间过长，药物选择不合理，用法用量是不合理等。

二、住院患者抗菌素使用情况（2012年8 月）

说明：①抽样方法：按 8 月各科室归档病历顺序，每隔五份抽一份病历，每科室抽取 10份共计抽取 110 份病历。②合格标准：住院患者抗菌素使用率不超过 60%；患者微生物

检验样本送检率不低于 30%。黄色为不合格科室。

（3）目前医院使用的电子病历模板的问题：不利于临床路径工作的开展，对临床路径的完成率有较大影响，建议更改或升级。

（4）其他问题：如针对医院医疗质量目标不够细化，不便于考核的问题，协助医院建立了考核细则，如：

医疗指标季度考核细则（手术科室）

三、此次审核的效果评价：

此次审核，广元市第二人民医院的院领导对审核组的工作态度和审核水平表示认可，给予了较高的评价。院长评价说，审核组对医院的抗菌素使用情况进行的指导具有很大的临床意义；对电子病历模板问题的分析也很到位，解决了临床路径开展工作中的一项难题；尤其对审核组对医疗服务质量考核工作的指导给予高度评价，认为是实实在在的提高了医院的管理水平，同时对本院的等级评审工作大有益处。

审核组日后与该医院的管理者代表进行了电话沟通，得知医院正按计划对所发现的问题进行整改，除对审核组开具的书面不合格进行了整改以外，还制定了以下措施：

（1）补充并完善了医疗文书书写的检查标准和制度，增加了对各类医疗文书书写情况的检查力度（如增加抽样数量和检查频次），在原有的检查基础上，要求各临床科室医务人员进行医疗文书书写情况的互检，增加了对各类医疗文书书写情况的检查力度

（如增加抽样数量和检查频次），在最大程度上减少医疗文书书写中的问题。

（2）制定了全面的、详细的医疗安全和医疗质量的考核标准和细则，加强了医院管理的督导和检查工作。

（3） 对电子病历模板进行了升级，使之功能更加完善，更加适应临床工作的需要。

（4） 依据审核组提出的相关问题，对本院的等级评审工作进行了全面检查和推进，目前已经完成了本院升三级医院的文件资料评审，准备迎接评审专家组的现场评审工作。

此次审核最大的成效在于正确的结合《三级综合医院评审标准》（2011 版）中的重点条款进行审核，从根本上推动了该院的等级评审工作，切实有效的提高了该院的医疗服务管理水平。