推荐机构：江苏九州认证有限公司认证类型 OHSMS

认证人员：王庆余

一、企业概况

2011 年 10 月 5 日 XXX 集团公司炼铁厂 5＃高炉在停炉过程中发生铁水外流，造成

12 人死亡的重大人员伤亡和财产损失事故，此后，该集团公司的安全生产形势一直不好，该集团公司要求其下属的各二级公司都要贯彻 GB/T28001-2001 标准，以提高系统化安全管理水平，减少安全生产事故的发生，XXX 冶金机械有限公司是就在这样背景下开始贯彻 GB/T28001-2001 标准的。该公司主要从事冶金机械设备及备件的制造，主要加工手段为钢水和铁水的熔炼及浇铸、机械加工（车、钳、刨、铣、磨、镗、钻、割）、铆接和焊接加工，最典型的安全生产事故类型为高温熔液酿发的爆炸和灼烫事故以及起重伤害事故，最典型的职业病为铸工尘肺。

二、审核方案策划和实施

江苏九州认证有限公司指派审核组分别于 2012.12.18 、2013.1.5-1.6 进行了第一阶段和第二阶段审核。

按第二阶段审核分工，笔者作为专业审核员于 2013年1月6日 13:00—17:00 对特铸车间的生产现场进行了审核。

三、特铸车间的产品、工艺流程及重大职业健康安全风险

特铸车间的产品为碳钢铸件（ZG35、ZG45）和高合金铸铁件， 最大单重 700kg, 但基本以小件为主，一般单重在 20kg 以下 。

熔炼设备为两台中频炉：800kg、500kg.

铸造工艺为消失模铸造(干砂负压铸造法 )，其工艺流程：

四、审核发现

在特铸车间的生产现场审核时发现：800Kg 中频炉的炉坑有积水，负责人孙厂长反映已有一段时间了，每次开炉前清除积水，再铺一层干砂。和孙厂长在现场勘察、分析和交流后得知：地下水位高，砼结构上直接放置焊接的钢箱，没有设置防水层，钢箱也未铺设粘土砖缓冲层，钢水包经常性撞击钢箱造成焊缝裂开，地下水渗入。一旦发生中频炉穿钢、钢水包穿包及倾翻事故，以目前采取的措施爆炸在所难免，在钢铁行业和铸造行业有一句老话：“一个温度一个水，稍不留意人变鬼”，一番交流，孙厂长也感到后怕，认为自己心存侥幸，再三承诺，在问题未彻底解决之前，坚决不开 800Kg 中频炉。审核组内部交流后，开具了不符合报告。

五、不符合事实对受审核方的震动

在和该公司领导层沟通会议上，黄总经理震动很大，炼铁厂 12 人死亡事故还未处理完，本公司中频炉的炉坑积水问题一段时间以来一直未处理，恶性爆炸事故的风险很大。黄总介绍：炉坑积水爆炸事故在我们公司是有血的教训的，十多年前他在特铸车间

当主任时就发生了炉坑积水爆炸造成工亡事故。

在末次会议上，黄总连问三个知道不知道：“特铸车间中频炉炉坑有积水这件事特铸车间领导知道不知道？安全主管部门知道不知道？安全员知道不知道？为什么不向我汇报？”，什么事情都可以商量，就是安全事情不能商量，也不容许商量。希望在座的各级领导认真反思，安全无小事。对五位专家提出的问题，要求综合管理部逐项落实，组织整改和验收。

六、受符合方对不符合采取的纠正和纠正措施

1. 受审核方出具了书面的承诺书，承诺在 800Kg 中频炉的炉坑积水问题在彻底消除之前绝不使用，改用 500Kg 中频炉。

2. 对特铸车间的领导、工程技术人员、安全员以及公司安全管理部门相关人员进行了培训，加强安全教育，提高安全意识。

3. 为彻底消除 800Kg 中频炉炉坑积水带来的爆炸风险，公司制定了管理方案，并组织实施。

职业健康安全管理方案

附录 1：原 800Kg 炉坑结构示意图

附录 2：整改后的 800Kg 炉坑结构示意图

七、审核员的感受

通过认证审核的外部视野，发现一些企业见怪不怪、习以为常的安全隐患，通过认证审核的外部推动力量，振聋发聩，使企业基层领导从麻木散漫的状态中醒悟起来，全部动了起来，真正把安全无小事落在了实处，而不是在嘴上、在会议上，认证的价值得到了体现。专业审核员利用专业知识发现了企业存在的重大隐患，以不符合报告的方式要求企业从根本上消除重大隐患，获得了受审核方的认同，专业审核员的自身价值也得到了体现。